本申し込みフォームは、NiSi Care 請求フォームです。請求の手順および規約をよくお読みの上、下記の必要事項をすべて記載の上、送信してください。

1.お客様基本情報

※全て必須項目

氏名
郵便番号	– 住所自動入力
住所	※自動入力に続けて、番地、建物名、部屋番号などを入力してください。
電話番号	– –
メールアドレス

2.事故内容

※全て必須項目

事故日
事故状況

3.保証申請をする製品名

※は必須項目

製品名(1)※
製品名(2)
製品名(3)

4.保証する製品の写真

(画像1枚あたり2MB以下・JPEG、PNG形式のみ)　※は必須項目

製品全体(画像)※	×
破損部分(画像)	×
形式・製品名部分のアップ(画像)	×

5.購入証明

レシート、または購入履歴画面の画像をお送りください。(JPEG,PNG,PDF形式のみ)
※は必須項目

購入日※
購入店舗名※
注文番号
購入証明(画像)※	×

6.NiSi Care伝票番号

製品同時購入ではなく、単体でNiSi Careを購入した場合には、その注文番号を記入してください。番号は注文時のメールに記載されています

注文番号

※1度だけクリックしてください。確認画面の表示、送信に時間がかかることがありますので、しばらくお待ち下さい。